트리암시놀론 스테로이드 - teuliamsinollon seuteloideu

스테로이드....

그 부작용에 대해서는 

이제 많은 분들이 심하다는 것 정도는 알만큼 아는 분위기가 된 듯 합니다.

좀더 구체적으로 어떤 효과가 있고 어떤 부작용이 있는지 알아보지요.

스테로이드 성분의 피부연고나 먹는 스테로이드도 있지만, 

근골격계 치료에 주사제로 사용되는 국소 스테로이드 주사에 대해서 알아보도록 하겠습니다.

소위 "뼈"주사로 불리도 하였던 그것입니다. 

무서운 느낌이 벌써 드시나요 ^^;;; 

그리고 요즘 비수술치료로 광고하는 여러 병원들에서 척추 관절 치료제로 많이 쓰이지요.

스테로이즈 주사의 효과는

쉽게 말해 "국소부위의 항염증 효과"입니다.

세포독성 효소를 감소시키고 Lysosomal membrane의 안정화시켜서 국소 항염증 효과를 보이는 것이고요

섬유모세포가 증식되지 못하게 하여, 콜라겐이 잘 생성되지 못하게 합니다.

부종이 줄어 들게 되고 혈장단백이 모세혈관 밖으로 탈출하는 것을 줄여줍니다.

또한 염증 부위 삼출액의 백혈구 수를 줄여주는 효과도 있습니다.

이러한 작용을 하는 스테로이드에는 다양한 종류가 있는데

이상적인 스테로이드는 주사시와 주사후에 불편감이 적고, 체순환계에 흡수량이 적어 전신반응을 하지 않아야하고, 

전신, 국소에 부작용 없이 지속적인 국소 효과를 보여야 할 것입니다.

다음 표는 몇가지 스테로이드 종류별 항염증 효과를 보여줍니다.

좋은 주사용 스테로이드 조건을 만족시키는 것으로

많이 사용되는 스테로이드가 트리암시놀론 입니다. Triamcinolone acetonide이고요

시술시 스테로이드 농도는 10mg/ml이고 

평균적으로 14일 정도, 대략 보름정도 지속되는 효과가 있습니다.

작은 관절에는 5mg, 중간크기의 관절에는 20mg, 고관절이나 무릎과 같은 큰 관절에는 50mg 정도 주사하게 됩니다.

문제는 이 트리암시놀론이 최근 사용 금지령이 떨어졌습니다. 

보도자료 기사를 인용해보겠습니다.

"26일 의료계에 따르면 식품의약품안전처는 지난 2월 의약품 품목허가사항 변경지시를 통해 의약품 보존제 성분인 '벤질알코올'이 들어간 스테로이드약물 '트리암시놀론'에 대해 경막외나 척수강내 투여를 금지했다. 이 조치는 미국 식품의약국(FDA)이 트리암시놀론을 경막외나 척수강내로 주사한 환자에게서 사망을 포함한 심각한 이상반응이 나타났다는 내용의 안전성 정보를 내놓은데 따른 것이다. 이 안전성 정보를 보면 트리암시놀론을 척수강 내에 투여했을 때 복부팽만, 장·방광 기능이상, 지주막염, 수막염, 하반신 마비 등의 이상 반응이 관찰됐다. "

위와 같이 경막외나 척수강내의 투여가 금지되었군요.

그 여파로  다음과 같은 기사가 났었지요.

http://www.fnnews.com/view?ra=Sent0901m_View&corp=fnnews&arcid=201305140100144140007829&cDateYear=2013&cDateMonth=05&cDateDay=14

물론 저는 천연약침과 봉독을 이용하기 때문에 타격은 없습니다만;;;;; ㅎㅎㅎ

위에서 금지사유로 언급된 부작용들은 빈번하게 나타날 수 있는 것은 아닙니다만.

주사제로 자주 투여시 빈번한 부작용은 다른 것들이 있습니다.

국소적인 부작용으로 근골격계 부작용이 나타나는 과정을 살펴보면,

우선 감염성 관절염은 주사 시술로 인한 것으로 시술시 무균 처리를 잘 하면 대개 나타나지 않습니다.

무엇보다 염려되는 것은 스테로이드 관절병증입니다.

관절 연골에서 콜라겐과 프로테오글리칸이라는 구성성분의 합성을 억제하게 되므로.

체중부하 관절에서 연골이 약화되는 결과가 초래되지요

위에서 스테로이드의 효과로 콜라겐 생성을 감소시킨다고 했는데, 그것이 효과로 작용할 수도 있지만

장기적으로 보았을때는 부작용으로 작용하게 되는 것입니다.

그외에도 신경혈관성 합병증이 발생할 우려가 있어 신경다발내 주사를 하지 않게 되어있고요.

피부과적인 부작용들은 검색해보시면 무서운 사진을 많이 보실 수 있을 것 같습니다. ^^

건염, 건초염, 활액막염, 염좌 급성기 심한 경우에 잠깐 쓸 수는 있을지 모르겠지만

자주 시술받으시는 것은 권하고 싶지가 않네요.

그렇다면?? 대체 치료법을 말씀 드려야 할 것 같습니다.

비슷한 주사제를 이용한 방법으로...

한방쪽에서는 홍화/녹용약침이나 봉독 아피톡신치료가 있고요. 

저는 아피톡신의 경우 수용성타입이 아닌 새로운 형태의 것을 사용함으로써 전신 순환에 흡수를 줄이고 지속적으로 효과를 내는 약물을 사용하고 있습니다.

통증의학과나 재활의학과 쪽이라면 프롤로테라피를 선택하실 수 있겠습니다. 

요즘은 양방의원에서도 아피톡신 치료를 하더군요. 제약회사를 통해 시판되는 것은 수용성이므로 가려움증이나 전신반응을 보이기도 하기때문에 

테스트를 꼭 거친 후에 시술받으셔야 합니다.

다만, 주사치료에만 의존하지 마시고

전문가에 의해서 DTF Massage, Mobilization, 뜸, 화침, 핫팩, 운동치료 등도 함께 고려되어야 한다는 사실!!

잊지 마시구요. 척추 관절의 건강 잘 지키시길 !!

 트리암시놀론 (triamcinolone) 부작용 사례 모음

트리암시놀론은 장시간 작용하는 합성 코르티코 스테로이드(corticosteroid)로서, 피부염, 안구 염증, 천식 예방 등 수많은 질병을 치료하기 위해 사용되는 약물이다. 스테로이드는 부신 피질에서 만들어지는 호르몬의 일종으로, 근육강화를 위해 운동 선수들이 오남용하는 약물로 잘 알려져 있다. 운동선수들이 운동전 스테로이드를 복용하는 것은 금지되고, 스테로이드의 심각한 부작용으로 쿠싱증후군(만성적으로 혈중 코티솔 농도가 과다해지는 내분비 장애로, 체중증가, 복부의 줄무뉘 형성, 사지의 가늘어짐 등이 나타남) 등이 있다.(위키백과 참조) 스테로이드 주사는 비감염성 염증에 의한 통증이 있을 때 염증 부위에 스테로이드를 국소적으로 주사하여 통증을 완화하는 시술이다. 의학에서 이야기하는 스테로이드는 코르티코스테로이드를 말하는데, 이는 당질코르티코이드와 무기질코르티코이드로 구분되고, 당질코르티코이드는 대사조절, 면역기능조절에 관여하고, 무기질코르티코이드는 신장배설조절, 전해질조절에 관여한다.(네어버 지식백과 참조) 천연 부신피질 스테로이드는 상당한 부작용이 인정되어, 부작용이 적고 효력이 큰 것을 반합성적으로 만든 것이 합성부신피질 스테로이드인데, 여기에는, 프레드닐손, 트리암시놀론, 덱사메타손 등이 있다.(간호학대사전 참조)

이러한 만능치료제로 알려져 있고, 임상에서 통증에 주로 사용하는 트리암시놀론 투여로 인한 부작용이 발생한 사례를 알아본다.

첫 번째 사건은 지방이식후 울퉁불퉁한 부위에 트리암시놀론을 투여하고 피부함몰이 발생한 사건이다.

환자(26세 여자)는 2004. 7. 19. 1차로 안면부에 지방이식술을 받고, 다음날인 2004. 7. 20. 시술부위 확인시 이상이 없었으나, 4일째인2004. 7. 23. 우측 뺨에 울퉁불퉁함(irregularity)이 발생하자, 그 부위에 트리암시놀론을 주사받았다. 환자는 2004. 8. 5. 1차 시술후 17일째 두 번째 자가지방이식술을 받았고, 1차 주입부의 옆 부분들(양측 볼의 주변부와 코 주변부, 비순구)에 무균냉동보관해 둔 지방을 주입받았고, 우측 볼 부분에 트리암시놀론을 주사받았다. 이후 환자의 우측볼 부분에는 지방의 허혈성 괴사로 인한 염증 및 2차 감염이 발생하였고, 2004. 10. 6. 경 우측 볼부위 함몰이 발생하였다.

트리암시놀론에 대한 의약품 설명서 중 ‘금기사항’을 보면, “관절강내, 점액낭내, 건초내 또는 건주위에 감염증이 있는 환자는 면역기능억제작용에 의해 감염증을 악화시킬 수 있다”고 설명되어 있다. 또한 ‘이상반응’으로, “근육내 또는 피내 투여시 국소 조직위축에 의한 함몰을 유발”할 수 있고, ‘일반적 주의사항’으로 “코르티코이드를 투여하면 감염증의 증상을 때때로 불현상화 시킬 수 있으며, 사용 중 또 다른 감염을 발생시킬 수 있다”고 되어 있다.

위 사례에서 중요한 것은 트리암시놀론은 감염증이 있는 경우 감염을 악화시킬 수 있기 때문에 신중히 투여해야 한다는 것이다. 그러나, 법원은 위 사건에서 트리암시놀론 투약상 과실을 인정하지 않았고, 단지 설명의무 위반으로 위자료 배상책임만 인정하였다.

두 번째 사례는 우측 어깨에 프롤로 주사를 맞고 통증, 발열, 부종 등 염증 증상이 있었음에도 불구하고 동일한 부위에 트리암시놀론 주사를 감행하여 감염증이 악화되었고, 환자가 전신염증반응, 다발성장기부전 및 패혈증 쇼크로 사망한 사건이다.

환자(59세, 여자)는 2016. 10. 21.경 정형외과 의원에서 우측 어깨에 통증을 호소하고 통증치료를 위해 프롤로 주사 시술을 받았다. 프롤로 주사 후 발열 및 통증이 증가하자, 환자는 10. 24.경 재내원하여 발열 및 통증 증가에 대한 원인 감별 없이 또 다시 프롤로 주사 시술을 받았다. 환자는 통증이 더욱 심해져서 10. 25. 08:30경 다른 정형외과 병원에 내원하여 “등과 오른팔이 아프다”고 호소하였고, 2016. 10. 25. 09:25경 채혈을 통한 혈액검사를 시행하였다. 혈액검사 결과는 백혈구가 3.88/uL로 정상보다 낮았고, 호중구는 83.8%로 높아져 감염을 의심할 수 있는 검사 결과가 보고되었다. 10:47경 적혈구침강속도가 67mm/hr로 매우 높게 보고되었고, 10:48경에는 C-반응단백질이 35.4mg/dL로 매우 높게 보고되었다. 10:48경 보고된 검사상 AST는 190U/L, ALT는 113U/L로 높아 간손상이 의심되었고, 혈중요소질소가 57.1mg/dl, 크레아티닌 2.09mg/dl, 요산 8.5mg/dl로 모두 높고 알부민이 3.1로 낮아 신손상이 의심되었다. 나트륨이 130mEq/L이고, 칼륨이 3.4mEq/L로 낮은 전해질 불균형까지 동반된 상태였다.

위와 같은 혈액검사결과 및 환자의 증상이 있었음에도 불구하고 의료진은 이를 확인하지도 않은 채 11:00경 환자의 우측 어깨 통증 부위 관절강에 초음파 유도하에 트리암시놀론 주사 시술을 시행하였다. 환자는 2016. 10. 25. 18:30경 120회의 빈맥이 발생하였고, 19:00경 56회 서맥과 발한 및 오한이 발생하였다. 환자는 36.0도였던 체온이 불과 10분만인 19:10경 35.2도까지 떨어졌으며, 맥박은 80~178회를 오가며 불안정한 빈맥을 보였고, 산소포화도가 50~80%까지 떨어지는 등 위급한 상태가 되었다. 환자는 결국 다른 병원으로 전원되었지만 20:31경 응급실 도착 당시 패혈성 쇼크, 다발성장기부전으로 진단 받았고, 심정지가 발생하여 사망에 이르게 되었다.

위 사건에서 진료기록감정을 담당한 전문의는 “만약 망인의 우측 어깨에 감염증이 있는 상태에서 관절강내 트리암시놀론 투여를 시행하였다면 이로 인해 망인의 감염이 악화되었을 가능성을 완전히 배제할 수 없고 이로 인해 감염성 질환의 진행속도에 영향을 미쳤을 가능성이 완전히 배제되지 않는다.”라고 답변을 하였다. 즉, 감염증 악화와 트리암시놀론 관절강내 투여 사이에 인과관계를 인정한 것이다.

위 사례에서 중요하게 확인해야 할 것은 트리암시놀론을 관절강내 투여하기로 하였고, 사전에 혈액검사를 시행하였다면, 반드시 혈액검사결과를 확인해야 하고, WBC, CRP, ESR 등 감염을 나타내는 수치가 증가되어 있는 경우 의료진은 약물투여로 인하여 감염이 악화될 가능성을 염두해두고 신중하게 약물을 투여해야 한다는 사실이다.

세 번째 사례는 우측어깨 부위에 관절강내 트리암시놀론을 투여하고 혈전증 유발 및 경미한 뇌경색이 발생한 사례이다.

환자(34세, 남자)는 2014. 5. 12. 의원을 내원하여, 오른쪽 어깨, 팔꿈치, 왼쪽 손에 통증을 호소하였고, 의료진은 X-Ray 검사를 실시하였다. 검사결과 뼈에 이상이 없는 소견이 나오자, 의료진은 근육과 인대로 인한 통증임을 확인하고, 오른쪽 팔꿈치에는 인대강화주사를, 오른쪽 어깨에는 관절강내 주사(트리암시놀론주 40mg)를 하였다. 환자는 주사를 맞은 직후 오심, 구토, 어지러움 등의 증상을 호소하자, 의료진은 생리식염수 110cc에 스테로이드 제제인 덱사메타손, 항구토제인 멕페란, 진통제인 데노간을 섞어 투여하였다. 다음날인 5. 13. 환자는 의사와 전화통화에서 대학병원에 내원하여 ‘말초신경마비’진단을 받았다는 것을 이야기 하였다. 환자는 2014. 5. 14. 직장동료와 함께 내원하여 오른쪽 팔이 불편함과 구음장애를 호소하였지만, 의료진은 환자에게 팔걸이를 해 준 것이 전부였다. 환자는 2014. 5. 16. 우측 팔과 다리에 힘이 없는 증상과 말이 잘 나오지 않고 발음이 어눌한 증상을 호소하면 아주대학교병원 응급실에 내원하였고, 근력검사상 우측 상지근력 1등급, 하지근력 4등급으로 운동마비, 보행장애가 관찰되었다. MRI검사상 좌측 중뇌동맥 영역의 여러 부위에 발생한 뇌혈관 질환이 의심되었고, 양쪽 대뇌 바깥쪽 경계부에 사이즈가 작은 다발성 급성 뇌경색 소견이 확인되었다. 좌측 전두부 병변은 부분적으로 출혈 변화를 동반하고 있음이 관찰되었다. 이후 환자는 우측 편마비로 특히 우측 손의 악력이 다소 미미하게 감소되는 소견을 보였다. 아주대학교병원에서 시행한 검사결과 환자는 항인지질항체증후군(Anti-phospholipid antibody syndrome)이라는 자가면역질환이 진단되었다.

烏飛梨落(오비이락)이란 까마귀가 날자 배가 떨어진다는 것으로, 배가 떨어진 원인과 까마귀가 나는 행위는 관련이 없지만, 농부가 볼때는 까마귀가 앉았다가 날아가는 자리에서 배가 떨어졌기 때문에 까마귀의 나는 행위와 배가 떨어지는 것과의 관련성이 있다고 오해하는 것이다.

이건에서 환자는 항인지질항체증후군이라는 자가면역질환이 있었고, 트리암시놀론이라는 약물의 혈관내 투여행위가 없었다면 혈전, 혈전에 의한 뇌경색이라는 악결과가 발생하지 않았을 것이라 주장하였다. 그러나, 재판부는 트리암시놀론 등이 항인지질항체증후군에 의한 혈전 형성을 촉진했다고 볼만한 의학적 근거를 찾기 어렵고, 스테로이드의 국소 관절강내 주사로 인해 혈전증이 발생하였다는 문헌상 보고는 없다고 판단하였다.

트리암시놀론 의약품 설명서 중 ‘신중투여’란을 보면, “혈전증 환자는 혈액응고촉진작용에 의해 혈전증을 악화시킬 수 있기 때문에 신중히 투여해야 한다”라고 되어 있고, ‘이상반응’란을 보면, “혈액계 : 백혈구 증가, 혈전증 등”이 자세히 설명되어 있다. 이러한 의약품 설명서 내용에 의하면, 위 환자와 같이 자가면역질환으로 항인지질항체증후군 환자의 경우 트리암시놀론이 혈액응고촉진작용을 통해 혈전증을 악화시킬 수 있다는 점을 알 수 있다. 그럼에도, 재판부는 문헌보고가 없다는 이유로 트리암시놀론 투여와 뇌경색 발생 사이에 인과관계를 인정하지 않았다. 정말 오비이락으로 판단한 것이다.

네 번째 사례는 고령의 환자에게 트리암시놀론을 투여하고 나서 뇌간, 소뇌, 시상 부위에 급성 뇌경색이 발생한 사건이다.

환자(79세, 여자)는 2015. 9. 24.재활의학과의원을 방문하여 등쪽 날개뼈 부위에 통증을 호소하였고, 통증치료의 일환으로 트리암시놀론 약물을 통증 부위에 주사맞았다. 그러나, 환자는 주사 치료를 받은 직후에 오한과 경련 증상과 더불어 사지마비 및 의식이 소실되어, 인근 병원 응급실로 전원되었다. 전원된 병원에서 시행한 MRI촬영결과, 환자는 뇌간부위, 소뇌부위, 시상부위 등 다발성 뇌경색 소견이 확인되었다. 환자는 현재 상하지 마비로 요양병원에 입원하여 치료중이다.

의약품 설명서 중 ‘경고’ 을 보면, “이 약은 경막외 또는 척수강내로 투여하지 않는다. 경막외 또는 척수강내 주사에 의해 사망을 포함한 심각한 이상반응이 보고되었다.”라고 설명되어 있고, ‘이상반응’란에 의하면, “트리암시놀론이 척수강내 투여되면 지주막염, 수막염, 불완전/완전 하반신마비 및 감각장애 등 증상”이 나타나고, “경막외 투여시 척수경색, 하반신마비, 사지마비, 뇌졸중(뇌간포함) 등”이 보고되었다고 되어 있다.

위 사례의 경우 뇌경색 발생 부위가 뇌간을 포함하여 소뇌, 시상까지 다발부위에 발생한 점에 비추어, 약물이 경막외 투여가 되었을 가능성을 배제할 수 없어 보인다. 물론, 약물이 어떤 경로로 어떻게 경막외 투여가 되었는지 확인할 수 있는 방법은 없고, 위에 경미한 뇌경색이 발생한 사건과 같이 오비이락이었을 가능성도 배제할 수 없어 보인다.

위 사례에서 주의 깊게 볼 부분은 79세의 고령환자였다는 점과 약물이 경막외 투여시 뇌간 등에 뇌경색이 발생할 수 있다는 점, 그로 인해 사망까지 할 수 있다는 점 등이다. 약물이 치료를 통하여 사람을 살릴수도 있지만, 중증 이상반응으로 사망에 이르게 할 수 도 있다는 사실을 염두해 두어야 할 것이다.

다섯 번째 사례는 안과 질환에 대해 스테로이드 연고를 장기간 점안하고 안압이 상승하여 약물유발성 녹내장으로 실명이 된 사례이다.

환자(42세, 여자)는 2008. 12. 3.경 안구건조증으로 안과를 내원하였고, 의료진은 2008. 12. 23.경부터 2009. 5. 6.경까지 총 5회의 진료에 걸쳐 지속적으로 참훌루오로메토론을 처방하였다. 환자는 2009. 5. 23.경 화끈거리는 증상을 호소하였고, 의료진은 참훌루오로메토론을 처방하진 않았으나 투여중인 참훌루오로메토론 투여를 중단하라는 사항을 설명하지 않아 남은 안약을 지속적으로 점안하였다. 환자는 2009. 6. 15.경 좌측에 안검 맥립종을 진단받았고, 2009. 12. 10.경까지 지속적으로 포러스 안연고를 처방받아 점안하였다. 환자는 2009. 12. 10.경 좌측 결막 출혈로 진료를 받았고, 2010. 2. 26.경에도 증상 호전이 없자 참훌루오로메토론과 포러스 안연고를 동시 처방받아 점안하였다. 환자는 2010. 4. 1.경부터 8. 27.경까지는 다른 의사로부터 진료를 받았는데, 이때는 스테로이드 안약을 처방받지 않았다. 환자는 2010. 9. 1.경 진료 당시 좌측 결막출혈이 지속되었고 우측 결막출혈이 발생하였으며 운전할 때 중앙선도 잘 보이지 않는다고 호소하였다. 그럼에도 계속하여 포러스 안연고를 처방받아 점안하였다. 환자는 2011. 1. 13.경 눈알이 튀어나올 것 같은 통증이 지속되어 안압측정을 요구하여 처음으로 안암검사가 시행되었다. 2011. 2. 1.경 진료 당시 후낭하 백내장 진단을 받았다. 환자는 2011. 2. 10.경 삼성서울병원에서 시행받은 검사상, 안압이 우안 41, 좌안 42로 매우 높은 상태였고, 스테로이드 유발 녹내장 진단을 받게 되었다.

의약품 설명서란에 의하면, 이 약의 ‘효능 및 효과’는 ‘홍채모양채염, 맥락망막염, 포도막염, 시신경염, 결막염’인데, ‘신중투여’란을 보면, 녹내장 환자의 경우 안압이 상승하여 녹내장이 악화될 수 있다는 사실이 있다. 뿐만 아니라 ‘이상반응’란을 보면, 연용에 의해 안압항진, 녹내장, 후낭하 백내장, 곰팡이나 바이러스에 의한 눈의 2차 감염을 초래할 수 있으므로 정기적으로 검사를 하는 것이 바람직하다고 되어 있다. 의료진이 한번쯤은 안압검사를 시행해 보고, 스테로이드 중단을 지시하였으면 하는 아쉬움이 남는 사건이다.

여섯 번째는 피부질환 때문에 스테로이드를 복용한지 2년이 지난 시점에 대퇴골두무혈성괴사가 발생한 사건이다.

특이병력이 없던 남환(33세)는 2016년 6월경 팔과 다리의 가려움증 때문에 피부과에 가서 접촉성 피부염으로 진단받고, 총 9번을 통원하는 동안 경구 스테로이드제를 복용하고, 외용제를 처방받아 사용하였다. 그런데, 2년이 지난 2018년 6월경 양쪽 고관절 통증이 심하여 병원에 가서 MRI 검사를 받은 결과 양측 대퇴골두 무혈성 괴사로 진단을 받게 되었다. 의료진은 젊은 나이에 달리 다른 원인이 없기에 약물에 의한 골 괴사로 진단하고, 양측 고관절 인공관절 전치환술을 시행하였다. 이로 인해 환자는 수술 후 일상생활, 보행 등을 위해 재활치료를 받아야 했고, 직장도 그만두어야 했으며, 생계를 위한 취업도 어려운 상태가 되었다.

 위 여섯 가지 사례는 스테로이드 약물 투여로 인해 법적 분쟁이 된 사례들이다. 실제 임상에서는 법적 분쟁까지 비화되지는 않았지만, 스테로이드 약물로 인한 이상반응은 훨씬 더 많을 것으로 사료된다. 위 사례들을 통해, 감염증이 있거나 고령 환자의 경우 스테로이드 투여는 신중하게 이루어져야 할 것이고, 의료진은 위 약물투여에 따른 부작용 등을 충분히 설명하는 절차가 필요하다. 특히 스테로이드 투여기간이 6개월 이상 되는 경우 반드시 다른 부분에 부작용이 발생하는지 여부를 체크해야 한다. 이러한 상호 체크를 통해서 스테로이드 투여로 인한 동일, 유사한 의료사고가 발생하는 것을 예방할 수 있을 것이라 생각한다. 끝.