전신경화증 가이드라인 - jeonsingyeonghwajeung gaideulain

◈ 전신경화증의 진단기준

2013년 미국류마티스학회(ACR)와 유럽류마티스학회(EULAR)에서 기존 분류 기준을 보완해 새 기준을 발표했고, 현재 이 기준으로 진단을 내립니다.

총 8 개의 항목은 중요도에 따라 점수가 정해졌으며, 같은 항목에 해당되는 세부 항목 중에서는 점수가 높은 한 항목의 점수만을 합산해 총 9점이 넘으면 명확한 전신경화증으로 분류합니다. 

▷손허리손가락관절의 근위부를 침범하는 양측 피부경화 (9점)

▷손가락 피부경화: 아래 항목 중 높은 점수의 세부 항목 1개만 합산 

-손가락 부종 (2점)

-손허리손가락관절에서 원위부이면서 중수지관절 이내의 가락피부경화증 (4점)

-외부 상처로 인한 반응성 경화는 배제 

▷손가락 끝 병소: 아래 항목 중 높은 점수의 항목 1개만 합산 

-수지궤양(DU) (2점)

-허혈을 반영하는 수지 함요반흔 (3점)

(수지 함요반흔: 외부 자극이 아닌 미세혈관병증으로 인한 허혈의 결과로 손가락 끝이 함몰된 것을 의미) 

-외부 상처로 인한 것은 배제 

▷모세혈관확장증 (2점)

소동맥, 소정맥 및 모세혈관의 확장에 의해 발생하는 모세혈관확장증은 얼굴 및 손가락, 손바닥, 손등의 피부, 혀, 입술, 입안 점막 등에도 생깁니다. 

또한, 피부 표면에 압력을 가했다 떼면 붉은빛이 천천히 차오는 특징을 가집니다. 

▷전신경화증에 특이적인 손톱모세혈관 검사 소견 (3점) 

조기/활성기/후기 전신경화증의 특징인 대칭적으로 커진 거대혈관, 미세출혈 그리고 허혈이 진행함에 따라 모세혈관이 소실되고 무혈관 지점이 증가합니다. 

▷폐동맥고혈압이나 간질성 폐질환 ( 최고 점수는 2점) 

-폐동맥고혈압은 허파심장증, 좌심실부전, 혈전색전증을 배제하여야 하며, 우심실 도관삽입으로 진단합니다.

우심실 도관삽입에서 폐동맥쐐기압이 15㎜Hg 미만이면서 평균 폐동맥압이 25㎜Hg을 넘습니다. (2점) 

-간질성 폐질환은 X-ray 뿐 아니라 HRCT에서 간질성 폐섬유화 소견이 보입니다. (2점)

병변은 주로 폐하부에서 보이고 미세한 흡기말기수포음이 잘 들리나 울혈성 심질환의 동반은 배제합니다.

▷레이노현상 (2점)

추위나 심리적 스트레스에 노출되었을 때 손가락, 발가락 끝이 창백하게 변하고, 시간이 경과하면 청색증이 발생합니다.

이상 부위를 다시 따뜻하게 해주면 발적이 생기는 일련의 변화 중 2단계 이상의 색조 변화를 환자가 명확하게 기술하거나 검사자가 관찰하는데, 보통 창백하게 변하는 것을 포함하여 나타냅니다. 

▷전신경화증 특이 자가항체 (3점)

-항centromere 항체, 항topoisomerase-1(항Scl-70)항체, 항RNA polymerase Ⅲ항체와 같은 세포 내 단백질에 대한 항핵항체로 표준 검사 절차에 따라 이중 한 가지 이상 양성이면 3점에 해당합니다. 

*SSc(전신경화증) sine scleroderma (10점)

피부경화 없이 레이노현상이나 다른 전형적인 피부경화증에 의한 장기 침범만 보일 경우에, 레이노현상, 특이 자가항체 양성, 손톱모세혈관의 이상이 있으면서 폐동맥고혈압이나 간질성 폐질환이 있으면 진단기준에 포함됩니다.

단, 내부 장기 침범이 관절, 근육, 위식도 기능 이상, 혹은 신장이상으로 나타나면 분류기준에서 제외됩니다. 

◈ 전신경화증의 치료 방법

안타깝게도 현재 전신경화증만을 치료하기 위한 약은 없습니다. 다만 발생하는 여러 증상을 완화하는 약은 있습니다.

미세혈관 이상인 레이노 현상과 대혈관 이상인 폐동맥고혈압, 신장위기에 대해 혈관 확장을 촉진시켜 합병증을 예방하고 폐색성 혈관염으로 진행하는 것을 막는데 치료의 목표가 있습니다.

면역억제제 및 항섬유화 치료는 그 효과가 제한적이나 도움이 될 수 있는 것으로 알려져 있습니다.

위장관 침범과 근골격계 증상에 대해서는 대증적인 치료(현재의 증상의 개선을 목적으로 하는 치료)가 필요합니다. 

장기 침범이 발병 3년 이내에 발생하고 진행하므로, 피부경화가 진행하는 시기에 장기 침범을 최소화하기 위해 적극적인 치료가 필요합니다.

폐의 섬유화는 지속적으로 진행되므로 진행이 확인되는 경우에는 이에 대한 치료가 필요합니다.

먼저, 혈관 확장을 위해서는 칼슘통로차단제, 앤지오텐신 전환효소억제제 등을 사용합니다. 폐동맥고혈압이 있으면 실데나필이나 보센탄, 프로스타사이클린 제제를 투여할 수 있습니다.

보세탄은 피부궤양을 예방하는 효과도 있으며, 피부 증상에는 류마티스관절염 치료제로 유명한 메토트렉세이트(MTX)를 가장 많이 쓰고 있습니다. 

관절통이나 부기에 대해서는 비스테로이드항염증제를 사용합니다. 

폐, 심장 등에 심각한 합병증이 발생하면 고용량 스테로이드나 강력한 면역억제제인 싸이톡신을 통해 증상을 완화합니다.

예후가 안 좋은 경우 사망에 이를 수도 있는 폐동맥 고혈압의 경우는 2000년대 이전까지는 치료약이 없어 위암과 생존율이 비슷했지만, 2001년부터 새로운 약들이 많이 나오고 있습니다.

우리나라에서 정식으로 쓸 수는 없지만, 일부 허가초과약제도 나오고 있는데 리툭시맙, 토실리주맙, 마이코펜놀레이드(MMF) 등이 이에 속합니다.

2018년 유럽 류마티스학회에서는 새로운 전신경화증 치료제 '레나바숨(Lenabasum)'이 소개되며, 전신경화증 치료를 위한 여러 노력들이 보이고 있습니다. 

◈ 전신경화증의 산정특례 적용

전신경화증은 희귀 질환으로 국민건강보험공단의 산정특례 대상입니다.

전신 경화증으로 진단이 되면, 5년간 환자 본인이 부담해야 하는 진료비, 검사비, 약제비의 10%만 부담하도록 공단에서 90%를 경감해줍니다.

급여항목에만 해당되며, 비급여항목은 지원되지 않습니다. 5년 이후 재등록이 필요할 경우에는 의료진의 임상소견만으로 등록이 가능합니다. 

*참고:

1)논문_김현숙, 전신경화증의 새로운 분류기준, 대한내과학회지, 87권 제4호, 2014, 399~400p

2)site_전재범, 전신경화증이란?, 한양대학교병원, 건강정보 건강자료실

3)site_전신경화증_scleroderma, 강동경희대학교병원, 관절류마티스센터, 뉴스&정보, 건강정보

4)site_피부부터 폐, 심장 등 장기까지 딱딱해지는 '전신경화증', 대한류마티스학회 공식블로그, 류마티스질환 바른건강정보, 2019