고명선 우리성모안과 원장
안과에서 사용하는 많은 약은 물약의 형태로 눈에 떨어뜨리는 독특한 방식으로 투여된다. 스테로이드 안약은 부작용이 있음에도 불구하고 염증조절 능력이 탁월해 수술후나 안내염, 포도막염, 결막염 등 염증을 일으키는 상태에 적절히 사용하면 좋은 결과를 나타내는 약이다. 이 약에 대해 서울아산병원 김명준 교수님의 글을 인용하여 알아보고자 한다.
백내장 수술은 개안수술이라고도 불리었을 만큼 현대의학에서 가장 성공적인 수술의 하나이다. 피 한 방울 나지 않고 거의 실명상태였던 환자가 수술 다음날 시력표를 1.0까지 단숨에 읽어내려 갈 만큼 극적인 호전을 보일 수도 있지만, 여전히 수술은 수술인지라 합병증이 따를 수 있다.
가장 심각한 합병증으로는 안내염이 있고 그 합병증을 예방하기 위해서 점안항생제를 사용한다. 감염은 드물지만 수술 후의 염증반응은 정도의 차이는 있을지언정 모든 환자에서 나타난다. 우리는 전방을 세극등현미경으로 관찰하여 염증 정도를 평가한다. 수술 후 염증은 망막에도 영향을 주어 황반에 부종을 일으켜서 시력회복을 지연시킨다. 이를 예방하기 위하여 사용되는 점안제가 스테로이드와 비스테로이드성 항염증제이다.
스테로이드 안약으로는 prednisolone acetate가 20년 넘게 오랫동안 사용되어왔는데, 이를 대체하여 최근 사용이 급증한 안약이 있다. 바로 합성스테로이드인 loteprednol이다. 신약을 합성할 때는 당연히 약효를 극대화하고 부작용을 최소화하는 것이 지향점이 되겠지만, loteprednol의 경우에는 부작용을 줄이는 방향을 우선시했던 것 같다. 스테로이드는 염증을 억제하는 고마운 약이지만 안압을 상승시키거나 백내장을 유발하는 등의 부작용을 수반할 수 있음이 잘 알려져 있다. 피하고 싶지만 필연적으로 따라오는 부작용이다. 이러한 부작용을 줄이기 위해서 prednosolone이 대사되어 비활성화된 분자구조를 출발점으로 하여 이 구조로 빨리 변환될 수 있는 약물을 찾기 시작했다. 이러한 방식을 retrometabolic drug design이라고 부른다. 결국 최적의 물질로 찾아낸 것이 loteprednol etabonate이다.
Prednisolone의 20번 위치의 탄소에 케톤 대신 에스터를 붙인 구조를 가지고 있는 loteprednol은 작용 후에 빠르게 비활성화되어 부작용을 줄일 수 있었다. 실제로 loteprednol의 안압 상승 부작용은 안압 상승이 적은 약제로 널리 사용되는 fluorometholone과 유사한 수준인 것으로 알려져 있다.
부작용이 줄었다는 얘기를 들으면 약작용도 약하지 않을까 걱정하게 된다. 우리나라에서 가장 많이 사용되어왔던 두 가지 점안 스테로이드인 prednisolone과 fluorometholone은, 강한 항염증 작용에는 부작용의 빈도가 높고, 반대로 부작용이 적은 약제는 그만큼 항염증 작용도 약하다는 인식을 심어주었다.
Loteprednol의 약 자체 항염증 효과를 살펴보면 prednisolone보다 오히려 강하다. 하지만, 점안시의 침투력을 고려했을 때의 임상적인 효능, 효력은 prednisolone보다 다소 약한 것으로 되어있다. 하지만, fluorometholone보다는 강한 항염증 효과를 가지고 있다.
안약은 조직 내로 충분히 침투하기 위해서는 지질친화력과 친수성을 동시에 가지고 있어야 한다. 상피세포들은 서로 단단하게 결합되어있기 때문에 세포막을 통해서 침투되어야 하며 그러기 위해서는 지질친화력이 필요하다. 각막기질을 통과하기 위해서는 친수성이 필요하다. 이런 복잡한 요소들을 모두 고려해서 안약이 탄생하므로 우리는 새로운 안약에 많은 기대를 하게 된다. 하지만, 오랫동안 사용해온 prednisolone보다 약하기 때문에 백내장 수술 후 염증 조절이 충분할까에 대한 우려가 있을 수 있다. 하지만, 다행히 이런 걱정을 불식시키는 최근 발표된 논문들을 찾아볼 수 있다. 백내장 수술 후 염증 조절에 loteprednol은 prednisolone과 대등한 효과를 볼 수 있다. 국내 허가사항을 살펴보면 술후 염증조절 이외에도 알레르기결막염의 치료가 포함되어 있다. 미국의 허가사항에는 앞포도막염과 건성안의 치료가 포함되어있어 좀 더 광범위하다.
수술 후 스테로이드 점안제의 사용기간은 백내장 수술의 경우 통상 1-2개월을 넘기지 않지만, 각막이식수술과 같은 경우에는 좀 더 긴 기간을 유지해야 한다. 그에 따라 백내장, 녹내장 등 부작용을 걱정해야 하지만, loteprednol의 경우 부작용의 빈도가 낮고 그 정도가 덜하기 때문에 장기간 스테로이드를 써야 하는 환자에서 점점 많이 선택되고 있다.
백내장 수술 직후 좋았던 시력이 시간이 지나면서 수술 후 한 달 무렵에 저하되면 낭포황반부종이 그 원인이 될 수 있다. 황반의 낭포성 변화는 최근 OCT가 사용되면서 더 많이 발견되는 경향이 있는데, 낭포성 변화가 없더라도 OCT에서 황반 두께가 수술 전에 비해 증가하는 경우는 매우 흔하다. 이는 수술 후 세극등으로 관찰할 수 있는 염증이 경미하더라도 눈의 앞쪽뿐만 아니라 망막에도 영향을 끼치고 있음을 말해준다. 이의 적절한 치료를 위해서 우리는 충분한 항염증작용을 가지면서도 부작용이 적은 약제를 필요로 했으며 그런 배경에서 loteprednol이 개발되었음을 알 수 있었다.
자칫 잘못 사용했다가는 실명까지....
시중 약국에서 쉽게 구입해 사용할 수 있는 스테로이드 성분의 안약(이하 스테로이드 안약)을 무분별하게 사용할 경우 실명에까지 이를 수 있는 것으로 조사돼 스테로이드 안약을 전문의약품으로 분류해 관리해야 한다는 지적이 일고 있다.
한국소비자보호원이 지난해 10월부터 2개월간 스테로이드 안약의 표시실태 조사와 위해사례를 수집한 결과 의사처방없이 임의로 스테로이드 안약을 사용할 경우 심각한 부작용이 있는 것으로 나타났다.
최모씨(23.여)는 3년전부터 스테로이드 안약을 약국에서 구입해 사용하다 녹내장으로 진단돼 수술을 받았으나 오른쪽 눈은 거의 실명상태에 이르렀다.
강모씨(43)는 3년전부터 스테로이드 안약을 사용해오다 안압이 상승하고 시신경이 손상돼 왼쪽눈이 실명상태에 처했다.
이밖에 50여명이 안약을 임의로 사용하는 바람에 심각한 부작용을 경험하고 있는 것으로 조사됐다.
스테로이드는 인체내 부신피질에서 분비되는 부신피질호르몬을 화학적으로 합성한 것으로 스테로이드 안약은 눈의 염증이나 충혈 등의 치료에 사용된다.
그러나 장기간 사용할 경우 안구내 안압을 유지하는 방수가 스테로이드 성분에 의해 그 흐름에 저항이 생겨 원활하게 유출되지 못함에 따라 안압이 상승한다.
또 이로 인해 시신경이 손상되면서 시야결손(시야가 좁아짐)이 발생하고 최종적으로 실명에 이르게 된다.
이번 조사에서는 스테로이드 안약의 부작용이 심각함에도 불구하고 조사대상 제품(20개) 대부분이 위해를 예방하기 위한 상세한 소비자정보가 미흡하고 부작용 및 주의사항에 대한 표시방법이 부적절한 것으로 나타났다.
안과 전문의들은 스테로이드 안약을 사용할 때는 반드시 의사의 처방을 받아야 하고 수시로 병원에서 안압 등을 체크해야 한다고 지적하고 있다.
동아대병원 안과 박우찬교수는 "녹내장은 상당히 진행될 때까지 아무런 증상이 없어 자칫 실명에 이를 수 있는 무서운 질환"이라며 "스테로이드 안약을 사용하기 전에 반드시 전문의의 처방을 받고 수시로 병원에서 안압을 체크해야 한다"고 말했다.
박교수는 또 눈 충혈시 많이 사용되는 에피네프린 성분의 혈관수축약제(산스타)도 스테로이드 안약과 마찬가지로 위험하므로 함부로 사용해서는 안된다고 강조했다.
한편 소비자보호원은 스테로이드 안약이 일반의약품으로 분류돼 일반인이 임의로 사용함으로써 위해요인이 있다고 보고 전문의약품으로 분류해줄 것과 부작용,주의사항 등 표시기준을 개선해 줄 것을 보건복지부와 식품의약품안전청에 건의했다.
윤현주기자